手術險一二三，搞懂不簡單

你有買過手術險嗎?看了條款上提供的，數量很多且密密麻麻的手術項目表，卻還是不知道從何看起，本篇將透過簡單扼要的解釋，讓各位了解手術險的理賠和計算方式。

什麼是手術險?

主要針對施行手術治療【後】申請給付的險種，屬於「定額給付」(無需考慮實際花費醫療費用)的險種，只需有手術的事實存在，依據購買的保額來計算理賠金。

而手術通常會區分「門診手術」跟「住院手術」；另外有一種很像手術的治療，稱為「處置」。
除此之外，在一般的治療前置作業或過程，也會出現類似類似手術的狀況，都把他歸類在「其他手術」。

門診手術

指的是在「診所」或「醫院」治療，當日並未辦理住院手續，且醫生認為不需要住院治療的手術內容而言；從健保的分類來說，屬「手術」(全民健保2-2-7)編章。

住院手術

在醫院接受治療，醫生認為需要住院，且完成辦理住院手續後，在住院期間施行的手術治療而言；從健保的分類來說，屬「手術」(全民健保2-2-7)編章。

處置治療

這種是介於手術跟非手術之間，他擁有外科手術的外觀，通常會具有〝侵入性〞治療內容，但在健保的分類上，【非】屬「手術」(全民健保2-2-7)編章，而是有一個獨立的「處置治療」編章(全民健保2-2-6)。

部分保單條款，其實並未針對「手術」名詞做完整定義，僅述明協議比照類似手術給付保險的條款，有空間可以討論是否能給付。但實際上，仍須依照保單條款跟個案事實做認定。

其他可能發生類似手術的狀況

在某些疾病確診之前，醫生可能會施行檢查，其檢查可能含有外科手術的外觀，此時亦有機會認定其為手術險的給付範圍，早期的手術險中的「手術項目表」，有時可以看見其蹤跡。

保單條款未針對「手術」名詞做完整定義，僅述明協議比照類似手術給付保險的條款，其有空間討論是否能給付。但實際上，仍須依照保單條款跟個案事實做認定。

理賠金計算

確認為手術時，即可開始依據手術項目跟條款來計算理賠金。

首先，確認醫生實際施行的手術內容跟名稱，再對照手術險中所附的手術項目表，確認是否符合其中項目，此時即可依據購買的保額，計算理賠的保險金。

手術項目表部分，通常會有以下區分：

倍數型

手術項目表內所列的手術項目部分，直接明定手術倍數，其可直接將「手術倍數」×「購買的保險金額」，即可以得到確定的『手術保險金』。

等級型

手術項目表內所列的手術項目部分，並【未】明定手術倍數，而是只明訂該手術項目之「手術等級」多寡。

此時須將「手術等級」，索引條款中對應的「手術倍數」，以該「手術倍數」×「購買的保險金額」，即可以得到確定的『手術保險金』。

手術療養保險金

部分的手術險中，會另外提供「手術療養保險金」的給付，給付的金額通常為「手術保險金」的「一半」。所以，只要計算出「手術保險金」，手術療養保險金的保險金額就可以得到。

結論

「門診手術」和「住院手術」屬於手術應是無疑問，但現今醫療科技發達，治療選擇上更多元，像是「達文西刀」跟「海芙刀」等新型治療方式，陸續問世，健保制度尚未納入給付項目，其亦非屬已購買早期或近期之手術項目表內之項目，手術中耗材和自費醫材，花費金額可能比傳統手術更加昂貴，在「定額給付」方式的手術險，給付上可能稍嫌不足，建議通常需搭配「實支實付」(限額給付)險種搭配規劃為更妥當之做法。

「處置治療」和「其他類似手術」部分，其具有外科手術外觀，在認定是否為手術上，需視所購買的條款和實際的手術過程跟結果來認定，建議可以在治療前，先與目前的服務人員聯繫討論。

手術的理賠，常常會出現卡在是否為手術的認定問題，所以什麼是手術，可以參考部落格其他文章，從不同角度來討論。