「保險契約被解除後，如何成功申請理賠？」

申請保險理賠，但保險公司調完病歷後寄了紙存證信函給我，說要解除我的契約，不久後接著收到拒賠函。那我的理賠怎麼辦？

案例說明

小可因為婦科問題而去動手術，想到一年多前有投保醫療險，因此，手術完畢當然就請業務員協助申請保險理賠，沒想到保險公司來函表示理賠需要調閱她最近五年的就診病歷，因此簽署同意調閱申請書給保險公司，過了一段時間，理賠還沒有下文，倒是先收到保險公司寄來的存證信函，說小可在投保前有要保書問項的就醫紀錄，但並沒有誠實告知，因此要依保險法第64條來解除契約。

幾天後，小可再度收到保險公司對於本次理賠申請的拒賠函。保險公司表示本次申請的婦科疾病理賠，根據所調閱的病歷，是小可在投保前就已經存在的疾病。因此依保險法第127條不予理賠。

同一張契約，因為理賠而同時發生契約被解除且拒賠當次理賠申請，試想，如果是一般保戶遇到，身邊沒有專業的從業人員，是不是就摸摸鼻子，自認倒楣？

這個案子呢，想跟大家分享三個分析的面向。

分析一：保險法第64條違反後果

保險法第64條的規定是要客戶在投保保險填寫要保書時，對於要保書上健康告知的問項，需要誠實告知，如果未誠實告知，被保險公司發現時，保險公司是有權利解除契約，並且不需要退還保費。健康告知的目的是要被保險人告知保險公司自己的健康狀態，讓保險公司可以做好風險評估，讓收進來的保費跟保險公司的理賠金可以趨近一致，正是所謂的對價平衡。而這件案子呢，的確存在著不實告知，而且不只一項疾病未告知，因此保險公司認為嚴重影響到對價平衡而解除契約。

分析二：拒賠理由–保險法第127條

保險法第127條所講的是投保前的已在疾病或者妊娠（懷孕），保險公司對於該疾病或是妊娠，不給付理賠金。小可這次的理賠保險公司是主張該次婦科手術的疾病在小可投保前就已經存在，因此不予理賠。

分析三：未告知事項究竟跟本次理賠有無因果關係

保險法第64條雖賦予保險公司對於客戶的不實告知在除斥期間內可以解除契約。然而，這並不代表保險公司對於本次申請理賠無理賠的責任。如果，保戶未誠實告知的事項跟本次申請理賠的疾病無因果關係，也就是我今天未誠實告知是A病，但我今天申請理賠的是B病，那麼縱使保險公司解除契約，對於該次理賠申請依然是要負給付責任的。

以小可的例子，有未告知事項、申請理賠的婦科疾病又被保險公司主張是已在疾病，看起來簡直是被直接判死刑，全然沒希望。不過在仔細閱讀與反覆推敲小可一疊厚厚的病歷後，我們經過一一的舉證，主張小可本次的婦科理賠並非已經存在的疾病，透過與保險公司長達半年多的反覆溝通，順利將一筆不算小的保險金申請下來。

結論

經過以上說明，有沒有感受到身邊有專業的保險從業人員非常重要呢？ （威~）

買保險時的健康告知是非常重要的，如果在前端投保時，可以妥善做好告知的動作，就可以避免掉像小可一樣的麻煩。誠實告知也是保戶應盡的義務，但若是不幸在投保時沒有在從業人員的引導下順利告知，而是在投保後才發生類似的情況，請也先別慌張，可以閱讀上面的說明來判斷自己是否有機會爭取，或是像小可一樣尋求專業的保險經紀人協助。歡迎留言或是到粉絲頁私訊我們喔！